Råd om å skille mellom "helse" og "omsorg"

Samhandlingsreformen og endring av lovverk innenfor helse- og omsorgstjenester i kommunene som den førte med seg, har gjort at vi har fått et veldig fokus på helse.  I tidligere lovverk skilte man tydeligere på "helsetjenester" og "sosialtjenester".  I dag sauser vi dette sammen på en måte som gjør at "alt er helse".  På ett vis er det uproblematisk – helse forstås da som et utvidet og inkluderende begrep og da kan man jo tenke at helse er like med trivsel eller med et godt liv. 

Når vi snakker om kommunenes "helse- og omsorgstjenester" snakker vi om strengt lovregulerte rettigheter for mottakere av tjenester som kommunene er pliktig til å yte til forsvarlig kvalitet.  Da blir "helse" et snevert begrep som handler om behandling og pleie. Og dette er altså underlagt, og må være underlagt, et strengt lovregime med rapportering, kvalitetsindikatorer, tilsyn og dokumentasjon. 

Brukere, eller tjenestemottakere, er ikke tjent med at vanlig assistanse, for eksempel gitt som Brukerstyrt Personlig Assistanse, defineres som helsetjenester.  Det er viktig at det finnes tjenester på et lavterskelnivå som ivaretar funksjonshemmedes behov for assistanse slik at man kan leve et liv hvor assistansen bidrar til at man kan delta i arbeid, studier og ellers leve et sosialt liv i fellesskap med andre.  Gjør vi dette til helsetjenester, hever vi terskelen slik at det både blir vanskelig å få assistansetjenester og hvor de må dokumenteres og underlegges tilsyn og rigide kvalitetsbestemmelser. 

I helse- og omsorgstjenesteloven opereres med begrepene "helsetjenester i hjemmet" og "personlig assistanse".  Det er ikke gitt noen entydig grenseoppgang mellom disse begrepene og mange kommuner har tradisjonelt definert mye assistanse til personlige gjøremål som det å stå opp, dusje og spise som "helsetjenester" og kalt det hjemmesykepleie.  Slike tjenester kan imidlertid i de fleste tilfeller godt defineres som "personlig assistanse" og dermed slippe forutsetningene og kravene som stilles til helsetjenester. Da blir det rett og slett et spørsmål om rett til å leve et liv hvor en selv definerer "godt nok" eller "kvalitet" slik vi andre som ikke trenger assistanse, gjør.  Tjenestemottakerne opplever det som å frigjøres fra helseregimet. Som alle andre må de som trenger assistanse selv kunne si hva som er tilstrekkelig når det gjelder rengjøring, samfunnsdeltakelse og hygiene.

Oppfordringen til de som jobber med dette må derfor bli; ikke gjør alt til helse, la helsebegrepet omfattes av det som må utføres av helsepersonell, la resten være personlig assistanse hvor brukerne selv definerer kvalitet eller "godt nok".

Råd om substans og framtreden

Noen ganger tenker jeg at det beste med trender ikke er at de kommer, men at de går.  For det er jo det de gjør; kommer og går.

I de siste årene har vi opplevd en bølge av markedstenkning i kommuner med vekt på branding eller omdømmehåndtering. Dette er godt dokumentert og problematisert i ei bok skrevet av Wæraas, Byrkjeflot og Angell (Red.) som heter "Substans og framtreden. Omdømmehåndtering i offentlig sektor" Her skriver forfatterne innledningsvis:

Vi ser framveksten av det vi vil kalle omdømmesamfunnet som en viktig del av bakgrunnen for omdømmebegrepets status og popularitet. I omdømmesamfunnet blir svært mye av det som sies eller gjøres vurdert opp mot "omdømmet". Ideen om det gode omdømmet er blitt alle tings gyldige målestokk.  Vi tar for gitt at et godt omdømme er viktig, at alle organisasjoner har et omdømme de bør passe på. Og at det er helt naturlig å tenke på hvordan man framstår i offentligheten.

Vi blir mer opptatt av vår framtreden enn av substansen.  Vi pleier bildet av oss selv, pusser på det, retusjerer det og fikser det slik at det er glansfullt og uten lyte.  Men når vi ikke har tid til de mer grunnleggende prosessene som er knyttet til substansen i det vi i virkeligheten gjør, blir bildet vårt bare tom staffasje egnet for glorete PowerPoint-presentasjoner.

En svensk organisasjonsforsker, Mats Alvesson, beskriver dette som at "Tomheten triumferar".  Tomhetens triumf er tittelen på en av de 54 (!) bøkene han har skrevet. Den har undertittelen "om grandiositet, illusionsnummer och nollsummespel".  Han sier: Vi lever i en tid som älskar yta. Då blir det viktigast att ha något fint att visa upp medan substans, praktik och resultat får stryka på foten".

Han viser gjennom eksempler hvordan offentlige virksomheter jobber iherdig for å få en plettfri rapport når tilsynsmyndigheten et år registrerer mange avvik.  Han siterer også mange virksomhetsledere som, konfrontert med alvorlige hendelser sier:" Vi må helt klart gjennomgå våre rutiner." Det er da jeg tenker at det kommer ikke til å skje så mye annet enn at man "legger seg flat" og pusser på rutinebeskrivelser, dokumentasjonspraksis og endrer på hva som slippes ut i det offentlige rommet.

Selvfølgelig trenger vi å jobbe med gode målformuleringer, handlingsplaner, styringsdokumenter, policy og strategier, men i passelige doser.  Det er hva som faktisk skjer inne på rommene hvor pleiere håndterer pasienter, hvor personlige assistenter server funksjonshemmede, altså der hvor de ansatte møter brukere og pasienter, som er avgjørende – det er substansen.

Dette finns det ingen enkle løsninger på, vi må jobbe med kunnskap, holdninger og kultur for å endre på substansen. Å endre på framtreden, altså beskrivelsene og bildene av tjenestene er gjort på noen uker, å endre på substansen, på organisasjonskulturen, samspillet og holdningene tar kanskje måneder og år – ja, denne jobben blir man vel aldri ferdig med.

I vår sosiale-medier-verden er det kanskje for mye å håpe på at denne framtreden/ bilde-trenden skal erstattes av noe mer substansielt. (Vi gidder jo snart ikke å lese dokumenter som ikke kan sammenfattes i en twitter-melding).  Men det er et stykke på vei å tenke at neste gang man ser hvordan en kommune framstiller seg som "best", at det folk, innbyggere, først og fremst krever,  er tjenester, forvaltning og drift som er "god nok".

Råd om brukerstyring

I juni vedtok Stortinget å gi brukere med omfattende assistensebehov etter Helse- og omsorgstjenesteloven en individuell rett til selv å avgjøre om tjenesten skal organiseres som Brukerstyrt personlig assistanse, BPA. Dette er det mange, og delte, meninger om, men nå er det altså vedtatt og, sannsynligvis fra 1.jan. 2015, vil rettigheten være nedfelt i Pasient- og brukerrettighetsloven.

I debatten på Stortinget var det stor enighet om at dette var en banebrytende velferdsreform.  Den som er avhengig av assistansen skal altså selv få bestemme hvordan assistansen skal organiseres, den som trenger assistanse for å leve, skal selv få bestemme hvordan livet med assistenter skal være.  Det er lett å like dette. Likevel er det mange skjær i denne sjøen.  Brukerne selv identifiserer mange av disse skjærene som; saksbehandlere.

Jeg har jobbet med brukerstyring av helse- og omsorgstjenester siden 2001 og har møtt flere hundre tjenestemottakere, assistenter og kommunale saksbehandlere.  Jeg vet mye om møtet mellom tjenestemottaker, eller bruker, og saksbehandleren i kommunen.  Slike møter er det tusenvis av i dette landet i løpet av året, de fleste vil jeg tro er gode, men jeg har også fått referert mange svært vonde slike møter.

Noen ganger tenker jeg; hvordan er det mulig å være så firkantet, så bedrevitende, så arrogant og så uforstandig som det beskrives i referat fra noen slike møter? Hva er det saksbehandleren ønsker å ivareta når brukeren føler seg som en kostbar og unyttig klamp om samfunnets fot etter møtet med det offentlige? Hvordan kan årelang utdanning, som har inneholdt et ikke uvesentlig element av nettopp danning, eller dannelse, gi som resultat offentlige tjenestemenn/-kvinner, som helt mangler folkeskikk.  Joda, jeg vet at de fleste ikke kjenner seg igjen i dette, men jeg vet også at brukerne som refererer slike møter er altfor mange.

Brukerstyring innebærer at makt flyttes fra de ansatte, fra fagligheten over til brukeren.  Og det verste du kan gjøre med en profesjonsutdannet fagperson er å ta makt fra ham eller henne.  Å være den som forvalter lovverk, myndighetsføringer, rett og galt, slik saksbehandleren nettopp gjør, gir svært mye makt over den som trenger hjelp.  Rettighetsfestingen snur opp ned på dette.

 Det er mange nok begrensninger i denne rettigheten som uansett gir forvaltningen muligheter til å stramme inn antallet som kan få rettigheten om ikke brukerne i tillegg skal bli møtt med uvilje i utgangspunktet.  Jeg håper derfor at saksbehandlere rundt omkring i landet kan gå til møtene med brukere om dette med den innstillingen at det er brukeren som er sjefen, at det er brukeren som vet best hva som er godt for ham og at tjenestetilbudet blir til med fagligheten som en god veileder.  Da tror jeg svært mye er gjort, som en kollega sa til meg en gang vi diskuterte som heftigst: "jeg kan ta hva som helst fra deg så lenge jeg er sikker på et du vil meg vel."

Råd om nytten av forhandlingskompetanse

I min jobb som rådgiver på RO treffer jeg hele tiden medarbeidere og ledere i norske kommuner. Jeg ser hva de er dyktige til og hvor de skulle behøve påfyll i forhold til kompetanse. Generelt har ansatte i kommunene god både teoretisk forståelse for, og praktisk evne til, å kommunisere. Jeg mener at denne kommunikasjonskompetansen vil utvikles og styrkes gjennom å jobbe mer målbevisst med forhandlingskompetanse.

Den som er ansatt i forvaltningen, som har med brukere å gjøre, som har med andre mennesker å gjøre, forhandler hver dag.  Moderne organisasjoner består av ansatte og ledere med forskjellig motivasjon, forskjellige interesser, forskjellige behov og forskjellige muligheter.  Og disse organisasjonene består av høyt kvalifiserte, meningsberettigede og engasjerte medarbeidere som vil påvirke sine omgivelser.  Da blir man uenig, ofte. Formelt på møter, uformelt på lunsjrommet.

 Det tas beslutninger som noen ganger er som følge av flertallsavgjørelser, noen ganger tas de av sjefen etter demokratiske diskusjoner og noen ganger av politiske organ hvor man som ansatt bare har en stemme som alle andre innbyggere.  For å nå fram i denne verden av divergerende meninger, interesser og behov, er det helt nødvendig med kompetanse ut over fagkompetansen.

 Egentlig bedrives det forhandling på svært mange arenaer og den som har forhandlingskompetanse har store muligheter til å få beslutninger til å gå sin vei. Man kan derfor si at forhandlingskompetanse er blitt allmennkunnskap – alle trenger denne kunnskapen for at det skal treffes gode, rettferdige og riktige beslutninger.

Forhandlingskompetanse gir strategisk overblikk.  Det vil si evne til å analysere situasjonene eller sakene slik at man kan vurdere hvordan hver enkelt sak skal håndteres som leder eller som medarbeider.

 Hvor viktig er selve saken og hvordan vurderes denne viktigheten opp imot hvor viktig relasjonen til den eller de andre, er?

Er saken man er oppe i av en slik karakter at det å vinne igjennom med egne synspunkter må styre argumentasjonen mer enn behovet for gode samarbeidsforhold?

 Viser analyse at ens egne synspunkter "objektivt" og i et helhetsbilde, er av større viktighet enn de andres?  Eller har de andre egentlig en "bedre" sak. 

Det er slike analyser og hva analysene bør resultere i, som menes med å ha strategisk overblikk og forhandlingskompetanse.  Jeg mener at vi får bedre ledere som fatter bedre beslutninger om det blir mer vanlig å utvikle forhandlingskompetanse som en del av å utvikle lederskap og medarbeiderskap.

Råd om å stille krav til folk

"Det en menneskerett å bli stilt krav til". Jeg har vært på mange konferanser, forelesinger og kurs i min jobb her på RO, og også i jobbene før RO.  Og som med alle andre; jeg har glemt det aller meste.  Men dette husker jeg; jeg var på en kursdag med Cato Zahl Pedersen for noen år siden, han snakket om å lykkes med prosjekter tror jeg, og fortalte sin egen historie, altså den om en vilter 14-åring som klatrer opp i ei høyspentmast og får tusenvis av volt gjennom seg og våkner opp i ei sykehusseng lammet og ute av stand til å røre seg.

Han skildret hvordan han gradvis tilpasset seg livet som pasient hvor en masse voksne svirrer rundt en og går en til hånde.  Det er bare å "trykke på knappen", så er noen i hvit frakk parat til å hjelpe.  Inntil den dagen da en av hjelperne sier; "dette går ikke Cato, her har vi viktige ting å ta oss av, nå må du lære deg å snu boksidene dine selv".  Slik jeg husker det, beskrev Cato dette øyeblikket som det som endret tilværelsen. Og endringen kom med at det var noen som stilte krav; du må gjøre det selv!

Etter dette har jeg vært rådgiver i mange oppdrag ute i kommunale organisasjoner eller avdelinger og jeg har tenkt mange ganger; "hvorfor er vi så redde for å stille krav til folk". Det er jo ikke slik at pasienter er bare pasienter. At brukere er bare brukere. At sjuke er bare sjuke. At funksjonshemmede er bare funksjonshemmet.  Alle er folk og i følge Cato har alle disse en rett til å bli stilt krav til!

Jeg tror det er slik at det er gjennom kravene som stilles til oss vi får verdi.  Vi liker jo å holde oss med festtaler hvor vi sier at "alle er like mye verd".  Men jeg tror ikke at dette er opplevelsen hos dem som vi ikke lenger har noen krav til, de som bare blir pensjonister, beboere, tjenestemottakere og hva vi nå finner på å kalle alle de som bare er nytere av tjenester og ikke lenger ytere.

Så når jeg stiler krav til deg, bekrefter jeg din verdi.  Når du stiler krav til meg den dagen jeg om noen år er pensjonist, sier du også at jeg er verdifull!

Akkurat nå har jeg jobbet med et prosjekt som handler om å lede uorganiserte frivillige.  Da har jeg møtt mange av disse frivillige fra flere kommuner og fra forskjellige tiltak.  Felles for alle er at de vil bety noe, de vil gjøre en forskjell, de vil kjenne at noen trenger dem. Sagt på en annen måte, de vil kjenne på at noen krever noe av dem.  De vil gjerne forplikte seg, de vil til og med gå etter oppsatte arbeidslister og "bytte vakter" med andre frivillige.

Selvfølgelig skal kravene vi stiller være overkommelig, gjerne om man strekker seg litt, men, overkommelig.  Så vi som er unge pensjonister om noen år får ikke "trekke oss tilbake", samfunnet trenger oss og det forventes at vi skal gjøre en innsats videre.  At du får tjenester av staten eller kommunen i en sammenheng, betyr ikke at vi ikke skal kunne forvente en innsats fra deg på annet hold. Slik må det være, ikke fordi vi ikke lenger har råd til å gi de som trenger det tjenester, men fordi det er det som gir folk verdi, verdighet.

Råd om å ta vare på motivasjonen

Hvilke faktorer er det som mest treffsikkert kan forutsi suksess i arbeidslivet?  Når den ene virksomheten presterer mye bedre enn den andre – hva er den mest sannsynlige forklaringen?  Det kan være at medarbeiderne i den ene virksomheten er mer intelligente enn i den andre, eller at de har en høyere kompetanse, eller til og med at de har bedre lønnsbetingelser.  Dette er det forsket mye på og den ene faktoren som i størst grad kan forutse suksess er motivasjon! Medarbeiderne, kollegaene eller lederne må være motiverte.

Og det beste med det er at vi alle er motiverte – i utgangspunktet.   Vi starter i en ny jobb og er selvsagt motiverte til å vise oss fra vår beste side og til å gjøre jobben så bra som bare mulig.  Vi går på jobb og er motivert til å gjøre denne dagen eller denne vakta så bra som bare mulig.  Vi går fra lunsj og motivasjonen til å stå resten av dagen gir oss masse energi.

Hva er det som motiverer oss? – Det er det også forsket mye på og vi vet derfor mye om det.  Her handler det ikke om kompliserte motivasjonsteorier, det handler om det som ligger til grunn for disse teoriene.  Og det er ganske enkelt at vi, det vil si hundretusenvis av enkeltmennesker opp gjennom forskingshistorien, har svart på intervjuer, fylt ut spørreskjemaer og bitt studert i vårt daglige virke.

Og vi har svart at vi er motiverte når det vi skal til med appellerer til følelsene våre. Vi gjør ikke gjerne det vi ikke liker og blir frustrert av, vi gjør helst det som gjør oss glad, oppløftet, stolt osv.

Videre har vi svart at vi motiveres av framgang, gode resultater og suksess.  Det å se de små framskrittene er svært viktig å oppmuntre til i stedet for å se nederlagene og det som ikke fungerte.  Den samlede motivasjonen i en virksomhet er proporsjonal med evnen til å dyrke de små (og selvfølgelig også de store) suksessene.

Den tredje viktige motivasjonsfaktoren vi har trukket fram er fellesskapsopplevelsen.  Vi motiveres av å kjenne fellesskap, har felles verdier, felles oppgaver og felles målsettinger. Og vi motiveres i stor grad av å være viktige for noen, av å ha betydning og av at vår innsats blir lagt merke til. Og bare så det er sagt; motivasjonsforskningen plasserer lønn langt ned på lista av viktige motivasjonsfaktorer, uten at det betyr at lønn ikke er viktig.

Noen mener at det er et krav til ledere at de skal motivere medarbeiderne.  Det jeg har skrevet her gir ledene en mye enklere oppgave; ikke drep motivasjonen! Det gjelder selvsagt også i forholdet kollegaer i mellom. Det er ikke kollegaers oppgave å motivere hverandre, det er vår alles plikt å se til at kollegaenes motivasjon støttes opp under og i hvert fall ikke ødelegges.

Når du møter dine medarbeidere eller kollegaer med forventningen om at de er motiverte, blir møtene helt annerledes enn om du tenker at det er din oppgave å skape motivasjon hvor den ikke finnes. Vi dyrker fram hverandres motivasjon gjennom å hilse på hverandre, se hva de andre gjør, anerkjenne hverandres små fremganger, fortelle hverandre om gledene i jobben. Og når vi forteller historiene om hverandre som blir til historien om oss.

Råd om å bevare sinnsroen

Kjærlighet gjør blind – sies det.  Det gjør også hatet, de største problemene og de alvorlige konfliktene.  Jeg ser dette i organisasjoner sikkert fordi de fleste venter i det lengste med å søke ekstern bistand eller råd. Det slår inn en form for tunnelsyn, det blir vanskelig å se sine egne ting i en større sammenheng, man forstørrer problemene og vanskelighetene synes mer og mer uoverstigelig. En ser ikke skogen for alle trærne, ens fiender blir mer fiendtlig og nyansene blir borte.

Å bevare sinnsroen handler om å ta et skritt tilbake, se seg selv og sin egen organisasjon "utenifra", være flue på veggen, se i gjennom andre briller.  Det er alltid noe der man ikke har sett, alltid en opplysning eller et synspunkt som kan endre hele bildet.  Den som har sinnsro "teller til ti", åpner for alternative inntrykk, går i dialog med noen som tenker annerledes.

Det finns et klassisk dikt om dette.  Noen sier at det er en bønn.  Diktet kom sannsynligvis til lenge før kristendommen, og det bærer i seg en visdom som i alle fall er uavhengig av tid og sted, uavhengig av religion, type gud eller type tro. Jeg er klar over at mange sier dette er en kristen bønn som stammer fra Frans av Assisi, men her som så ofte ellers, har kristne gjort klassiske tekster om til sine. Den eldste form av dette sies å være forfattet av en opposisjonell som ble henrettet av keiser Theoderik i år 524 f.Kr.  Diktet eller visdomsordet er slik:

Jeg behøver en slik sinnsro

at jeg formår å godta de ting jeg ikke kan endre,

mot til å forandre de ting jeg kan,

og forstand til å se forskjellen.

 Jeg tror at mange ansatte og ledere ville få en bedre hverdag på jobb om man lot disse visdomsordene styre mer av aktiviteten eller bekymringene.  Det vil alltid være ting og personer som ikke er slik man skulle ønske at de var, det vil alltid være noe av det uperfekte som man bare må akseptere.  Så kan man sette kreftene, omtanken og kreativiteten inn på de tingene som man kan få gjort noe med.

Hvor sinnsroen, motet og forstanden kommer fra, er i denne sammenhengen ikke vesentlig.  Jeg mener at vi alle har det "i oss".  Det handler mer om å la det få plass. Ledere som er vant til å ta umiddelbare og kvikke beslutninger er tjent med å lete etter sinnsroen i sine organisasjoner, hos sine medarbeidere og hos seg selv.